香港の飲食店でのルール 自動翻訳 DeepLにて

飲食店での個々の行動を批判するよりも具体的なガイドラインの提供が良いと思います

我々は香港やシンガポールから学べます

●以下下記リンクより抜粋です

www.info.gov.hk

方向性1 - ケータリング事業

関連する要件には以下が含まれます。

(a) 飲食物が売られている、またはその敷地内（ケータリング施設）で消費のために供給されている施設の顧客数は、一度にその施設の通常の座席数の50％を超えてはならない。

(b) ケータリング施設内でお客様が使用する、または使用するテーブルは、少なくとも1.5メートルの距離があることを確認する方法で配置されているか、または敷地内の1つのテーブルと別のテーブルとの間に効果的なバッファとして機能することができるパーティションのいくつかのフォームがある必要があります。

(c) 飲食店の敷地内では、1つのテーブルに4人以上が一緒に座ることはできません。

(d) 飲食店の敷地内では、敷地内で飲食物を消費している場合を除き、人は常にマスクを着用しなければならない。

(e) 飲食店の敷地内に入ることを許可される前に、人の体温検査を実施しなければならない。

(f) 手指消毒器は、ケータリング施設では、施設内にいる人のために提供されなければならない。

Translated with www.DeepL.com/Translator (free version)

COVID-19に曝露した可能性のある医療従事者 ３

CDCの以下のリンクを翻訳しています。 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html 改善していくので（ただ原文から離れた内容にできないのでいわゆる直訳感は強く残ります）ぜひご意見くださいませ。

III.　2019-nCoV曝露リスクに基づくモニタリングの推奨事項

2019-nCoV感染と互換性のある兆候または症状を発症するリスク曝露カテゴリーのいずれかの医療従事者は、職場に戻る前に医療評価のために確立された連絡先（公衆衛生当局または施設の労働衛生プログラム）に連絡する必要があります

１．高リスクおよび中リスクの曝露カテゴリー

高リスクまたは中リスクのカテゴリの医療従事者は、最後の曝露後から14日間まで、すべての医療環境での労働の制限を含め、積極的モニタリングを受ける必要があります。発熱（測定体温> 100.0 o Fまたは主観的発熱）または2019-nCoV感染と示唆する呼吸器症状（例：咳、息切れ、のどの痛み）*が発生した場合は、すぐに自己隔離します。（他者から離れる）さらに、地元または州の公衆衛生当局と医療施設に速やかに連絡して、さらなる評価のために医療提供者への相談と受診を調整できるようにします。

２．低リスク曝露カテゴリー

低リスクカテゴリの医療従事者 最後の潜在的な曝露から14日後まで、委任された監督下で自己モニタリングを実行する必要があります。このカテゴリの無症候の医療従事者は労働を制限されません。体温を1日に2回確認し、2019-nCoV感染症を示唆する呼吸器症状（咳、息切れ、のどの痛みなど）に注意を払う必要があります*。彼らは家を出るときと出勤した際に、無熱で無症候であることを確認すべきです。発熱や呼吸器症状がない場合、彼らは出勤することが許可されます。毎日、仕事を始める前に検温と症状確認を医療施設で評価する必要があります。彼らが働いていない日には、症状がない限り職場に来る必要はありません。発熱した場合（測定体温> 100.0 oFまたは主観的な発熱）または呼吸器症状がある場合は、すぐに自己隔離（他者から離れる）し、地元または州の公衆衛生当局または医療施設に速やかに連絡して、さらなる評価のために医療提供者への相談と受診を調整できるようにします。

３．該当するリスクの曝露がないカテゴリ

該当するリスクの曝露がないカテゴリの医療従事者では、モニタリングや労働の制限は必要ありません。

４．コミュニティまたは旅行関連の曝露

コミュニティの環境で2019-nCoVに潜在的曝露があった医療従事者では、CDC手引きに従って曝露リスクを評価する必要があります。手引きによって高リスクまたは中リスクに分類される医療従事者は、地方または州の公衆衛生当局の定義に従ってモニタリングを受け、曝露後14日間まで医療現場での出勤することができません。2019-nCoVの症状と合致する兆候または症状を発症する医療従事者は、仕事に戻る前に、医学的評価の指定された連絡先（公衆衛生当局または施設の労働衛生プログラム）に連絡する必要があります。

*発熱は、測定体温> 100.0 o Fまたは主観的な発熱のいずれかです。発熱は断続的であったり、高齢者、免疫抑制、特定の薬（NSAIDなど）を服用している患者などでは認められない場合があることに注意してください。このような状況での患者の検査をするか考えるには、臨床的判断を使用する必要があります。2019-nCoV感染を示唆する呼器症状は、咳、息切れ、のどの痛みです。公衆衛生当局による評価に基づいて、低めの体温であっても（<100.0 o F）またはその他の症状であっても（筋肉痛、吐き気、嘔吐、下痢、腹痛、頭痛、鼻水、疲労など）医学的評価が推奨される場合があります。

COVID-19に曝露した可能性のある医療従事者 ２

CDCの以下のリンクを翻訳しています。 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html 改善していくので（ただ原文から離れた内容にできないのでいわゆる直訳感は強く残ります）ぜひご意見くださいませ。

II．曝露リスクカテゴリの定義

2019-nCoVの感染経路として呼吸器分泌物以外の体液が明らかに示されていません。しかし、さらにデータが利用可能になるまでは、血液、便、嘔吐、尿など、他の体液との保護されていない接触も、医療従事者を2019-nCoVの感染リスクにさらす可能性があると見なされるべきです。

リスクを決定する際に、考慮すべき要素には次のようなものが含まれます：曝露期間（例、曝露時間が長くなると曝露リスクが増加する可能性があります）、患者の臨床症状（例、咳により曝露リスクが増加する可能性があります）、患者がフェイスマスク（呼吸分泌物が他人や環境を汚染するのを効率的にブロックします）を着用しているかどうか、エアロゾルを生成する手技が実行されたかどうか、および医療従事者に使用されたPPEのタイプ。

ただし、2019-nCoVの感染リスクに関するデータは現在不完全であり、現在のリスク決定の正確性は限られています。

表1に、リスク評価の参考に使用できるシナリオを示します。これらのシナリオは、すべての潜在的な曝露シナリオを網羅しているわけではなく、臨床的判断または個別の公衆衛生管理を目的とした個々のリスク評価に、取って代わるべきではありません。個人またはグループの動きを制限したり、特定のモニタリング要件を課したりする公衆衛生上の決定は、個人またはグループのリスクの評価に基づいている必要があります。医療施設は、公衆衛生当局と協議しながら、この手引きで概説した概念を臨床的判断とともに使用し、リスクを決定し、労働制限の必要性を判断する必要があります。

この手引きにおいて、リスクの高い曝露とは、医療従事者の目・鼻・口が保護されていない時に、2019-nCoV感染の患者に対してエアロゾルを生成するもしく呼吸分泌の制御が不十分である可能性が高い（例、心肺蘇生、気管挿管、抜管、気管支鏡、ネブライザー療法、喀痰検体採取）手技を行ったもしくは病室に居合わせた医療従事者のことを指しています。

中リスクの曝露には、一般に2019-nCoVからの感染の可能性のある物質に手や粘膜の曝露されるような形で2019-nCoVに感染した患者に長時間の密な接触がある医療従事者が含まれます。これらの曝露は、曝露された医療従事者を、高リスクで説明されているよりも低い形で、2019-nCoVに感染するリスクにさらす可能性があります。

推奨されているすべてのPPEを含む、現在推奨されている感染制御規則を適切に遵守することで、2019-nCoVに感染した患者と長期にわたって密に接触する医療従事者を守ることができます。ただし、このカテゴリの医療従事者は、認識されない曝露につながる可能性のあるPPEの使用または感染制御規則の遵守の不徹底の可能性があるため、低リスクと分類されます。

患者との直接の接触がなく、アクティブな患者管理エリアに入らない、日常の安全措置を遵守している医療従事者は2019-nCoVへの曝露のリスクがあるとは見なされません（すなわち、同定可能なリスクなしとなります）。

現在、手引きは、2019-nCoV感染が確認された患者への医療環境において潜在的な曝露を伴う医療従事者に適用することを意図しています。ただし、医療従事者の曝露には、通常、テストを待っているPUIも含みます。PUIのテスト結果が48〜72時間以内に戻らないと予想される場合、この手引きで説明されているモニタリングと労働の制限の実施は、PUIに曝露された医療従事者に適用できます。PUIに曝露された医療従事者の記録は引き続き維持する必要があり、テスト結果を待つ間に医療従事者が自己モニタリングを実行することが推奨されます。結果が72時間以上遅れる場合、または患者が2019-nCoVに陽性である場合、この文書に記載されているすべてのモニタリングと労働制限に従う必要があります。

表1：2019年新型コロナウイルス（2019-nCoV）感染患者または医療環境での分泌物/排泄物に、曝露された無症候の医療従事者の疫学的リスク分類1、および関連するモニタリングと労働制限の推奨事項

この文書での高リスクと中リスクの曝露の区別は、そのどちらも医療従事者を感染のリスクにさらすため、やや人工的です。したがって、積極的なモニタリングと労働制限の推奨事項は、どちらの曝露についても同じです。ただし、これらのリスクカテゴリは、旅行関連またはコミュニティの環境における2019年の新型コロナウイルス（2019-nCoV）潜在曝露者のリスク評価と公衆衛生管理に関する暫定米国手引きに記載されているリスクカテゴリに合わせて作成されました。この手引きではリスクの高い曝露に特定の検疫と旅行の制限について解説しています。ここで定義される医療従事者に適用される移動、公共活動、旅行制限に関する情報の暫定手引きを参照してください。

適用される最もリスクの高いカテゴリを使用して、モニタリングと労働制限を検討します。

 A.（目・鼻・口を保護せずに）医療従事者が、2019-nCoV感染の患者に対してエアロゾルを生成するもしく呼吸分泌の制御が不十分である可能性が高い（例、心肺蘇生、気管挿管、抜管、気管支鏡、ネブライザー療法、喀痰検体採取）手技を行ったもしくは病室に居合わせた医療従事者

・高リスク

・積極的モニタリング

・最終の曝露後14日間は出勤不能

B.　医療従事者がエアロゾルを生成するもしく呼吸分泌の制御が不十分である可能性が高い（例、心肺蘇生、気管挿管、抜管、気管支鏡、ネブライザー療法、喀痰検体採取）手技を行ったもしくは病室に居合わせた医療従事者でガウンと手袋を使っていない場合

注：医療従事者の目・鼻・は口も保護されていない場合、上記の高リスクカテゴリに分類されます。

・中リスク

・積極的モニタリング

・最終の曝露後14日間は出勤不能

C.（目・鼻・口を保護せずに）２医療従事者がフェイスマスクを着用していない患者と長期にわたって密接に接触している場合。

注：保護マスクは、フェイスマスクよりも高いレベルの感染防御を提供します。ただし、このシナリオでは、（たとえ保護マスクやマスクを着用した場合でも）マスクを着用していない患者と長時間密接に接触している間、目が覆われないままであるため、これらは同じグループになっています。

・中リスク

・積極的モニタリング

・最終の曝露後14日間は出勤不能

D.（目・鼻・口を保護せずに）２医療従事者がフェイスマスクを着用している患者と長期にわたって密接に接触している場合。

・中リスク

・積極的モニタリング

・最終の曝露後14日間は出勤不能

E.（手袋を着用していない）医療従事者が患者の分泌物/排泄物と直接接触しており、医療従事者が即時の手指衛生を実施できなかった場合。

注：医療従事者が接触直後に手指衛生を実施した場合、これは低リスクとみなされます。

・中リスク

・積極的モニタリング

・最終の曝露後14日間は出勤不能

F.　フェイスマスクまたは保護マスクを着用している医療従事者でマスクを着用している患者長期にわたって密接な接触があった場合に限る

注：保護マスクは、フェイスマスクよりも高いレベルの保護を提供します。ただし、このシナリオでは、患者が感染限の管理のためにフェイスマスクを着用していたため、同じ低リスクとして分類されています。

・低リスク

・監督を委任した自己モニタリング

・出勤制限なし

G. 患者のケアもしくは分泌物/排泄物との接触中に、推奨されるすべてPPE（保護マスク、目の保護具、手袋、ガウン）を使用した医療従事者

・低リスク

・監督を委任した自己モニタリング

・出勤制限なし

H.　医療従事者（推奨されるすべてのPPEを使用していない）が、フェイスマスクを着用している/していない患者との短い接触がある（短時間の接触の例には、トリアージデスクでフェイスマスクを着用していない患者との短い会話；患者またはその分泌物/排泄物と直接接触することなく病室に短時間入室すること；患者が退院後すぐに病室に入室することがある）

・低リスク

・監督を委任した自己モニタリング

・出勤制限なし

I.　患者のそばを歩く医療従事者、または患者またはその分泌物/排泄物と直接接触せず病室に入らない医療従事者

・低リスク

・監督を委任した自己モニタリング

・出勤制限なし

HCP＝医療従事者

PPE =個人用保護具

1　この文書での高リスクと中リスクの曝露の区別は人工的です。なぜなら、双方が医療従事者が感染をするリスクがあり、積極的なモニタリングと労働制限の推奨事項どちらの曝露でも同じだからです。ただし、これらのリスクカテゴリは、旅行関連またはコミュニティの環境における2019年の新型コロナウイルス（2019-nCoV）潜在曝露者のリスク評価と公衆衛生管理に関する暫定米国手引きに記載されているリスクカテゴリに合わせて作成されました。手引きは、高リスクの曝露に特定の検疫および旅行制限の基準の概要を示しています。この手引きではリスクの高い曝露に特定の検疫と旅行の制限について解説しています。ここで定義される医療従事者に適用される移動、公共活動、旅行制限に関する情報の暫定手引きを参照してください。

2　この手引きでは、「保護されていない」とは、特定の身体部分にPPEを着用しないことを意味します。たとえば、保護されていない目・鼻・口は、医療従事者が目の保護とフェイスマスクまたは保護マスクを着用していないことを意味します。保護マスクはフェイスマスクよりも高いレベルの保護を付与し、2019-nCoVの患者のケアには推奨されますが、フェイスマスクは依然として医療従事者にある程度の保護を提供します。これは、我々のリスクの評価において考慮されています。

COVID-19に曝露した可能性のある医療従事者 1

CDCの以下のリンクを翻訳しています。

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html

改善していくので（ただ原文から離れた内容にできないのでいわゆる直訳感は強く残ります）ぜひご意見くださいませ。

背景
CDCは、中国湖北省武漢で最初に検出され、拡大を続けている新規（新しい）コロナウイルス（世界保健機関WHOによって「2019-nCoV」と命名）によって引き起こされる呼吸器疾患の発生を綿密にモニタリングしています。中国の保健当局は、中国で2019-nCoVによる数万件の感染を報告しており、ウイルスは中国の多くの地域で人から人へと広がっています。中国の医療従事者（医療従事者）への感染もメディアで報告されています。ただし、これらの個別の感染事象に関する詳細な情報はまだありません。2019-nCoVの感染は、そのほとんどが武漢からの旅行に関連しており、米国を含む多くの国際的な地域からも報告されています。米国では、人から人への2019-nCoVの感染事例は、2020年1月30日に報告されました。

2019-nCoVについては不明な点が多くあります。現在の知識は、主に類似のコロナウイルスについて知見に基づいています。コロナウイルスは、大きなウイルスの属でその感染は人間や、ラクダ、牛、猫、コウモリなどの多くの異なる動物種にみられます。動物のコロナウイルスが人に感染しさらにSARS -CoV、MERS-CoVそして現在の2019-nCoVの可能性のように人の間で広がることは稀なことです。

初期の報告は、人から人への拡散は、2019-nCoVに感染した人への密接な曝露中に発生する可能性が最も高いと示唆しています。人から人への拡散は、他のコロナウイルスと同様に、主に感染者が咳をしたときに生じる呼吸器の飛沫を介して発生する可能性があります。これらの飛沫は、近くにいる人や肺に吸い込まれる可能性のある人の口、鼻、または目に付着する可能性があります。現在、ウイルスが感染している表面または物体に触れた後、自分の口、鼻、または場合によっては目に触れることで、感染に寄与する程度は不明です。

目的
この暫定手引きは、2019-nCoVに曝露される可能性のある医療従事者のリスク評価・モニタリング・および労働制限の決定を、支援することを目的としています。非医療環境での曝露リスクの評価と管理に関する手引きについては、旅行関連または一般環境における2019年の新型コロナウイルス（2019-nCoV）曝露の可能性がある人のリスク評価と公衆衛生管理に関する暫定の米国での手引きを参照してください。非医療環境での手引きは、医療従事者に適用される移動、公共活動、および旅行制限にも適用されます。

医療現場では脆弱な人々と頻繁かつ密接に接触します。そのため、潜在的な感染源となりうる医療従事者から患者、医療従事者、および医療環境に訪問する人々や働く人々への伝播を防止することを目的とし、医療従事者のモニタリングと作業の制限に対しては保守的なアプローチがとられています。このため、この手引きで説明されている兆候と症状*は、非医療環境ではたらく職種の評価に比較してより包括的になっています。医療施設では、症状のある医療従事者の評価と検査、特にこの手引きで説明する高リスクおよび中リスクのカテゴリーに分類される医療従事者への検査の閾値を低くする必要があります。

この手引きは、2019-nCoVに関して現在利用可能な限られた情報に基づいています。これらの不確実性の存在から、医療従事者の労働制限に関する推奨事項は、すべての感染を妨げたり、すべての潜在的なシナリオを予測したりすることはなく、新しい情報によって必要に応じて変更される可能性があります。

医療施設は、公衆衛生当局と協議しながら、リスクの評価や労働制限の必要性について、この手引きで概説した原則に加えて臨床的判断を使用する必要があります。CDCには、770-488-7100の緊急センターに電話することにより、引き続き相談することができます。この慎重なアプローチは、より多くの情報が利用可能になり、米国での対応ニーズが変化に応じて、洗練され更新されます。

医療施設は、公衆衛生当局と協議して、リスクを割り当て、労働制限の必要性を判断するために、臨床的判断とこの手引きで概説した原則を使用する必要があります。CDCは、770-488-7100の緊急オペレーションセンターに電話することにより、引き続き相談することができます。この慎重なアプローチは、より多くの情報が利用可能になり、米国での対応ニーズが変化するにつれて、洗練され更新されます。

その他の資料
米国の医療施設以外で働く人のリスク評価と公衆衛生管理に関する手引きについては、以下を参照してください：2019新型コロナウイルス（2019-nCoV）への潜在的曝露後のリスク評価と公衆衛生管理のための暫定手引き。

2019新型コロナウイルス（2019-nCoV）の既感染または調査中の人（PUI）に対応している場合の感染予防ならびに管理については、以下を参照してください：2019新型コロナウイルス（2019-nCoV）の既感染または調査中の人（PUI）に対応時の感染予防ならびに管理ための暫定推奨事項。

I.この手引きで使用される定義
自己モニタリングとは、医療従事者が1日2回体温を測定することで発熱をモニタリングし、呼吸器症状（咳、息切れ、のどの痛みなど）に注意を払うことを意味します*。自己モニタリング期間中に発熱または呼吸器症状を発症した際に医学的評価が必要かどうかを判断するために、自己モニタリングの医療者には-だれに連絡するか₋について具体的な計画を提供する必要があります。

積極的モニタリングとは、州または地方の公衆衛生当局が、発熱または呼吸器症状（咳、息切れ、咽頭痛など）の症状を評価するために、曝露された可能性のある医療従事者との定期的なコミュニケーションを確立する責任を負うことを意味します*。高リスクまたは中リスクの曝露があった医療従事者の場合、CDCはこのコミュニケーションが少なくとも1日に1回行われることを推奨します。通信の方法は、州または地方の公衆衛生当局によって決定され、電話、または電子的またはインターネットベースの通信手段を含むことがあります。

医療従事者の場合、保健部門と施設の両方が合意している場合、保健部門は医療従事者の医療施設の労働衛生または感染制御プログラムに積極的モニタリングを委任できます。医療従事者が医療施設のある場所とは異なる地域の健康管轄区域に住んでいる場合、管轄区域間の調整が必要になることに注意してください。

監督を委任した自己モニタリング ヘルスケアの設定では、医療従事者は、保健部門と施設の両方が合意している場合、ヘルスケア施設の労働衛生または感染制御プログラムによる監督下で、管轄の保健所と連携して自己モニタリングを実行します。
労働衛生または感染管理担当者は、施設・自己モニタリング対象者・自己モニタリング対象者が自己モニタリング期間中にいる場所の地方または州の保健局との間の連絡先を確実にする必要があります。このコミュニケーションにより、自己モニタリング期間中に発熱または呼吸器症状（咳、息切れ、咽頭痛など）*を発症した該当者の医学的評価計画への合意に至ります。計画には、対象者が発熱や呼吸器症状が発生した場合に、医学的に必要な場合は、事前に通知を行いつつ、対象者が労働衛生と地元の公衆衛生当局へ連絡する方法・指定病院への搬送手配する方法についての指示を含める必要があります。監督組織は、自己モニタリング活動をモニタリングするために、モニタリング期間を通じて医療従事者と連絡を取り続ける必要があります。医療従事者が職場のある場所とは異なる地域の健康管轄区域に住んでいる場合、管轄区域間の調整が必要になることに注意してください。

医療環境における密接な接触は次のように定義されます：
a） 約6フィート（2メートル）以内の距離で長期間（患者のケアや訪問など; または医療施設の待合室もしくは待合エリアで座っていた）2019-nCoV感染者の近傍にいた。
または
b）患者の感染性分泌物または排泄物との保護されていない直接接触がある（例、咳がかかった、使用したティッシュに素手で触れる）。

密接な接触の定義について入手可能なデータは限られています。密接な接触を評価する際の考慮事項には、曝露時間（例：曝露時間が長くなると曝露リスクが増加する）、患者の臨床症状（例：咳により曝露リスクが増加する）、患者がフェイスマスクを着用していたかどうか（飛沫から他人や環境への汚染を効率的にブロックできる）。長期曝露とされる時間を定義することは可能ではない。しかし、感染リスクについてより多くのことが知られるまで、短時間（例えば、1〜2分未満）の曝露よりも長いものを長時間と考えるのが妥当でしょう。

現在、短時間の接触は、感染を引き起こす可能性が低いと考えられています。しかし、上記のように、これは患者の臨床症状と接触のタイプに依存します（たとえば、患者が医療従事者の顔に直接咳をした）。これに関する情報は、追加の情報が利用可能になると更新されます。リスクの層別化は、公衆衛生当局と相談して行うことができます。短時間の接触の例には、患者またはその分泌物/排泄物と直接接触することなく病室に短時間入室すること、トリアージデスクでフェイスマスクを着用していない患者と簡単に会話することが含まれます。詳細については、表1を参照してください。

医療従事者：本文書の目的上、医療従事者とは、患者または汚染された感染性物質（患者の身体からの物質；医療用品、デバイス、および機器。汚染された環境面; または汚染された空気、を含む）に直接または間接的に曝露する可能性がある医療施設で勤務するすべての有給および無給の人を指します。この文書では、医療従事者には臨床検査室の人員は含まれていません。

2020年のキーワードは「立ち上げ」「コラボ」「クリエーション」で頑張ります ＾＾

 〇臨床面

やはり医学部附属病院救急部門立ち上げですね。専門医5名、NP3名、救命士2名の10名体制と恵まれた体制でしっかりとした救急診療を立ち上げたいと思います。病院幹部も外科系も内科系も信頼し合える素晴らしい大学病院なのでとっても楽しみです。

〇教育面

医学部授業（英語、日本語）、看護学部授業、大学院、それぞれの授業を今年もインタラクティブで面白く、学びのあるように続けていきます！研修医の先生の必見の「当直役立ち本」を作り上げます。一度我々の面白い授業を取材してもらいたい！

2019年に6回行った救急外来で働く看護師さんのための日総研のトリアージのセミナーも新コンテンツを作って広げていきます。

〇研究面

2019年は10本の論文（筆頭2件、コレスポ3件、もしくはLast authorが殆ど）を世に出しました。今年も同じ勢いで行きたいですが、社会的インパクトのある研究、自分らしさのある研究・クリエーションを求めていきたいと思います。コラボ依頼お待ちしております。

〇情報発信

医学書を3冊出します。研修医向けの当直に役立つ本、救急看護の基礎についての本、以前にだした「考えるER」の改訂の3冊です。

2019年には連載で30本の記事を書きました。今年も毎日新聞医療プレミア12本、エムスリー12本、メディカルノート6本のペースを維持していきます。加えて、レジデントノートの4人の救急医カルテットでの連載も始めたので続けていきます。

昨年同様、TV、ラジオ、新聞、雑誌などのメディアとのコラボもお待ちしております。

〇2つのNPO

私が仲間と作った２つのNPO（救急医のEM Allianceと千葉県の医療職のための新撰医チバ）の活動を継続します。EM Allianceの二つの指導医養成コースと夏のセミナー、新撰医チバの夏・冬のセミナー、医学教育フェス、臨床医のためのCSIを続けます。

ということで2020年も「日本を元気にする面白い救急医」として楽しんでやって参りますのでコラボや応援何卒よろしくお願い申し上げます。　

＾＾

救急車は有料・無料どちらがいいのか？

私は今の医療資源のまま救急搬送が無料であることは困難だと思っています。そのため

 

「所得・小児・高齢・重症に配慮しつつ有料化が良いと考えています。」

「救急救命士がアセスメントの後に自力での来院を促すことを可能にすることも検討すべき、と考えています。」

 

救急車の有料化で顕在化するリスクとは？

現在は、「夜間・休日手当て」のような形で通常の診療時間外に受け入れた救急搬送分に補足的な診療報酬を付け、患者さんにも若干の自己負担を求めていますが、全ての救急搬送を有料にした場合、どのような影響が出るのでしょうか。一番声高に言われるのが、「受診控えが起きるのではないか」です。

仮に有料化へ踏み切った場合、設定する金額によっては、本当に必要な場合でも救急車を呼ぶのを控える可能性があるでしょう。患者の容体が悪化してから病院に運ばれてくるような事態を増やしかねないのではないか、という懸念です。確かに、救急医療の現場の負担感を増やさないようにするという趣旨と真逆の結果を招くため、大変重要な意見だと思っています。

救急車の有料化によって必要な医療を最良のタイミングで受けることができない患者さんが出てくるのかどうか。医療費の自己負担割合が受療行動や健康アウトカムに与える影響について調べた研究は殆どありませんが、RAND研究所の研究結果［参考3］は、疑問に真正面からではないものの、側面的な回答を提供してくれます。3958人を対象に1974～1982年の間について自己負担の影響を実証的に調べています。さらに、この研究は医療保険の効果検証をバイアスの影響の少ないランダム化比較試験を用いて実証している点も画期的です。

気になる結果ですが、「無料の保険に入った人は、自己負担のある人に比べて外来受診も、入院も増えてしまう」という結論を得ています。一方、死亡などの重要なアウトカムでは、自己負担があった人と無料の人で差がありませんでした。つまり、医療費が無料の場合、必要のない受診を増やす可能性があるとの示唆です。ただ、本研究では高齢者が除外されているので、その点は注意しなければなりません。高齢者では、もともと癌や心疾患などを持つ割合も高く、経済的にも年金などによって生活しているため、必要以上の受診控えの可能性があるからです。また、医療制度などの仕組みが異なる海外の研究結果を、そのまま日本に当てはめるのは危険性への配慮も必要です。

日本では、現在慶応大大学院経営管理研究科准教授を務める後藤励准先生らが、小児の医療費に対する補助金と外来、入院の関係を検証した結果［参考4］が示唆を与えてくれます。補助金がある場合、所得の高い地域では入院全体が増え、中でも診断のための検査入院が増えました。所得の低い地域では、入院全体が減り、その中でも緊急入院や外来治療可能な疾患による入院が減りました。つまり、高所得層は補助金を文字通り補助的に使ってより充実した医療を求めたのに対し、低所得層では医療へのアクセスが改善したため当該地域の総医療費は増えたものの、入院医療費を減らしていました。

医療費に対する自己負担割合の増減が与える影響は、所得の違いにより現れるわけです。これらの研究結果から、救急車の有料化を考える際には

 

・高齢者への影響
・小児への影響
・所得水準

への配慮が必要と分かります。

主な論点は、

・有料化に向けた主体は総務省？厚生労働省？
・数値目標はどのように設定するか？
・どのような例外を設けるのか？
・負担はどの程度とするのか？
・悪影響のモニターはどのようにするのか？

などでしょうか。各論点について少しずつ検討していくことが必要と私は考えています。目標としては、現在の救急搬送件数がさらに増えないように、「軽症の救急搬送」を減らしていく方向性で検討するのが良いのではないかと私は考えています。

まずできることとしては、

・救急救命士が患者の接触後に自力での受診をすすめることを可能にする

・ 「夜間休日救急搬送医学管理料」の増額と、時間帯の拡大ではないでしょうか？

この増額と適応拡大を行いつつ、患者さんに「夜間休日救急搬送医学管理料」というものが存在し、救急車の適正利用のために増額されている、という事実を周知していくことが必要だと思います。そして、特に軽症例、頻回受診などの抑制、また受診控え、にどのような影響がでてくるのか？データを検証すべきでしょう。

理想的には、全国一律の変更を行うよりも、地位毎に行いその比較をしていくことが検証の観点からは望ましいと思われます。しかし、実際には難しい可能性が高いと考えられます。その場合には、

 

・高齢者の多い地域とそうでない地域の比較
・小児の多い地域とそうでない地域の比較
・所得水準の高低のある地域の比較

などを行うことによって、救急車の有料化や診療報酬の増額による影響を検証できる可能性があります。

このような新しい試みを行う場合に、データをもってその影響を検証することが非常に重要であることは言うまでもありません。しかし、実際の導入の際には、複雑すぎる制度を作ると事務作業によって人件費やシステム構築費用が多くなってしまう可能性もある点にも留意しながらデザインしていくことが必要になるでしょう。同時に、救急救命士が傷病者と接触したあとに救急車を使って搬送をするのではなく、一般の受診を促すという取り組みもさらに検討するべきであると考えます。

（参考1）米国フィラデルフィアで救急搬送となった患者さんの支払い等に関する記事
（参考2）救急搬送に関するニューサウスウェールズ州の料金表
（参考3）RAND研究所による自己負担の割合の違いによる受療行動や健康アウトカムについての検証をした研究 Brook et al. Does Free Care Improve Adults' Health? Results from a Randomized Controlled Trial New England Journal of Medicine 309(23):1426-34
（参考4）小児医療費の助成は所得の低い地域では外来治療可能疾患の入院を減ることを報告した論文 Kato et al. Effect of reducing cost sharing for outpatient care on children's inpatient services in Japan. Health Econ Rev. 2017 Aug 15;7(1):28.

NPの増加こそ医療界を救う秘策 医療の質は向上！ －M3より抜粋ー

以前、こんな場面がありました。

　私が駆け付けると80歳の女性が救急搬送で到着したばかりでした。老人ホームで朝ごはんを食べた後に失神したとのこと。同僚の田中さんが、バイタルサインを測り、モニターを着け、静脈路確保、採血、心電図、心エコーをてきぱきとこなしてくれているところでした。そこに「35歳の男性が階段の踊り場で耳から血を流して倒れていた」という新たな受け入れ要請が。すかさず、田中さんが「先生！この患者さんは痙攣の既往で当院受診歴もあるようです。意識も悪く、耳からの出血ということで頭蓋骨骨折も疑われるので放射線を呼んでおきますね。まずABCの確認とは思いますが、頭部CTと採血、静脈路確保はオーダーしておこうかと思います！」とタイミングよく提案をしてくれる。その後も「今日の脳外科オンコールは松村先生だ！CT取ったらすぐ電話、電話」と田中さんはつぶやく……。

　実にテキパキとした働きぶりです。研修医の先生は2～3カ月で次の科へ行ってしまいますが、田中さんとは同じ職場で働くようになってもう2年になる。もちろんプロとして意見が対立することもありますが、とても心強い仲間であると思っています――。

　さて、先生方の病院に診療看護師（Nurse Practitioner：NP）はいますか？そうです。この頼もしい「田中さん」の様子は、私が普段一緒に働いているNPさんたちの色々な実際のエピソードから書いてみました。

　今回は、今後の高齢化・医師偏在など、取り組むべき課題の多い日本の医療現場に必要不可欠と思われるNPについて考えを述べてみます。医師の働き方改革などの観点からも話題になっている、タスクシェアやタスクシフトの考え方とも密に結び付きますので、避けては通れない話題になってきています。医行為のうち、医師が事前に手順書などを定めて包括的な指示を出しておける行為については研修を修了した看護師に実施を認める『特定行為研修制度』を国が進めておりますが、ここでは、日本NP学会が認定するNPについて述べます。私自身、国際医療福祉大学の大学院でNPの教育に講義や実習という形で携わっております。また、研修医の臨床研修と同様に、NPの卒後研修制度を院内で整備しています。

●どういう訓練を積むとNPと呼ばれるの？

　NPになるためには、5年以上の看護師の実務経験の後にNP養成の大学院（2年間）に通います。日本には、現在7つのNP養成の大学院があります。多くの大学院では1年目は座学が中心で、大学院の2年目は臨床現場の実習で医師とともに記録の記載やアセスメントの実際を体験します。そして大学院の卒業時にはNP学会の実施するNP認定試験を受験します。一般的に、この全てをクリアした看護師さんをNPと呼んでいます。

　NPの資格を取った後には、卒後の研修をするNPもいます。私たちの施設では研修中は、救急、内科、外科など複数の科をローテ―トすることで現場における診療能力を高めていきます。その後、卒後2～3年を目安に、救急、内科、外科と、それぞれのキャリアのゴールに合わせながら研修を進めます。日本でも米国でも研修修了後には、循環器内科のNP、消化器外科のNP、救急のNPといったように、自身がメインで働く領域を決めて長い期間働く方が多いです。

●NPが必要な3つの理由

　今後の日本の医療にNPが必要だと私が考える主な理由は下記の3点です。

1）医師と看護師、両方の仕事を知っているため、業務が円滑に

　職場のデザインが良かったり、優秀なリーダーがいたりして、NPがいなくても医師と看護師が問題なくスムーズに働けている部門も多いです。ただ、解決すべき課題のある部門もあります。例えば、アクティブな外科系の日中の病棟や、患者はたくさん運ばれるが人手に限りのある救急外来などは典型的ですね。内科系であっても、ベテランの医師が外来で忙しく入院患者の対応が後手に回ったりすることがあります。こんな病棟にNPがいると、質を保ちながら収益の柱である入院診療を支えることができます。

　例えば、午前のラウンドをNPさんに任せて（重要な報告は適時してもらいつつ）医師は午後に回ることにするのも可能でしょう。職場にNPがいると、看護と診療、患者と診療チームなどのコミュニケーションがとても円滑になります。実際、私も複数の患者さんが搬送された際にあるNPさんが「先生！この患者さん手術になりそうなので心電図と胸部X線を撮影しようと思います！」と提案してくれてとても助かったことがあります。加えて、医師が多忙で取り組めなかった人工呼吸器設定、輸液栄養管理、輸液路の確保、創傷管理など大小の問題に、NPがタイムリーに取り組むことができます。結果、診療の質の向上が得られていきます。

続きはこちらから　＾＾

www.m3.com